Plano de saúde é condenado a custear cirurgia urgente durante período de carência

Entenda o caso: plano de saúde é condenado

A paciente contratou plano com cobertura para urgência e emergência. Em seguida,
apresentou apendicite aguda e buscou atendimento hospitalar. Entretanto, a operadora
negou o pedido. Por conseguinte, diante do risco de morte, a autora acionou o Judiciário para obter o procedimento,
e o juízo de origem condenou a operadora a fornecer a cobertura imediata.

Argumentos da operadora de plano de saúde

No recurso, a ré sustentou três pontos centrais. Em primeiro lugar, afirmou:

• Carência contratual de 180 dias para internações e procedimentos de alta complexidade.
• Ausência de urgência, o que impediria flexibilizar as cláusulas do contrato.
• Inexistência de danos morais indenizáveis no caso concreto.

Fundamentação do tribunal sobre a condenação

A Turma foi categórica: em hipóteses de urgência e emergência, a cobertura deve ser imediata.
A lei impõe essa obrigação às operadoras. Além disso, os exames clínicos indicaram
apendicite aguda e justificaram a internação. Por essa razão, o colegiado afastou o prazo de carência.

“Ainda que os exames iniciais não apontassem complicação, a definição da urgência do procedimento
cabe ao médico assistente, não à operadora.”

Como a demora poderia levar a paciente a óbito, os desembargadores priorizaram o direito à saúde
em detrimento de cláusulas restritivas.

Decisão final: plano de saúde é condenado

Os desembargadores decidiram por unanimidade. Como resultado, o tribunal condenou a operadora a:

• Custear integralmente a internação e a cirurgia de apendicectomia.
• Pagar R$ 1 mil a título de danos morais.