Artigos | Postado no dia: 11 outubro, 2023
A Obrigação dos Planos de Saúde em Fornecer Próteses e Órteses em Procedimentos Cirúrgicos.
A saúde é um direito fundamental de todo cidadão, e os planos de saúde desempenham um papel importante na garantia do acesso a tratamentos médicos adequados. Quando se trata de procedimentos cirúrgicos que requerem o uso de próteses e órteses, os beneficiários de planos de saúde frequentemente se deparam com a negativa dos planos de saúde em cobrir os custos destes dispositivos, assim, surgem os questionamentos sobre a obrigatoriedade das operadoras em fornecer esses aparatos.
Este artigo explora em detalhes a legislação e jurisprudência brasileira que rege a obrigação dos planos de saúde em disponibilizar próteses e órteses em procedimentos cirúrgicos.
A Legislação e os Planos de Saúde no Brasil
No Brasil, a relação entre planos de saúde e seus beneficiários é regulada por diversas leis e regulamentos, sendo o principal deles a Lei nº 9.656/1998, que estabelece as diretrizes para a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Segundo essa legislação, os planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos necessários e adequados ao tratamento das enfermidades, incluindo a cobertura de próteses e órteses quando indicadas por um médico.
No entanto, a aplicação prática dessas disposições e o cumprimento efetivo das obrigações por parte das operadoras de planos de saúde frequentemente geram controvérsias e demandas judiciais.
Os planos de saúde, muitas vezes, tentam limitar a cobertura de próteses e órteses alegando que tais dispositivos não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pratica essa, considerada abusiva pela legislação brasileira.
O Rol da ANS e sua Relevância
O rol de procedimentos da ANS é uma lista que especifica os procedimentos, tratamentos e dispositivos médicos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Embora seja importante, esse rol não é exaustivo, e a legislação brasileira prevê que os planos de saúde também devem cobrir procedimentos que não estejam explicitamente listados quando indicados por um médico, desde que sejam necessários para o tratamento adequado da condição do paciente.
Portanto, a mera ausência de uma prótese ou órtese no rol da ANS não significa que a operadora de plano de saúde esteja isenta de fornecer esses dispositivos em procedimentos cirúrgicos. A necessidade e a adequação dos dispositivos são determinadas pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, levando em consideração o quadro clínico e as recomendações médicas.
Jurisprudência Brasileira e a Obrigação dos Planos de Saúde
A jurisprudência brasileira tem consolidado entendimentos em favor dos beneficiários de planos de saúde quando se trata da obrigatoriedade de fornecer próteses e órteses. Os tribunais brasileiros frequentemente decidem a favor dos pacientes, reafirmando o princípio de que a legislação deve ser interpretada de forma a garantir o acesso a tratamentos adequados e necessários, desde que prescritos por médico especialista.
Um dos argumentos utilizados pelos tribunais é que a negativa dos planos de saúde em fornecer próteses e órteses contraria o princípio da boa-fé e da equidade, que rege as relações contratuais. Além disso, a negativa pode configurar um ato abusivo, em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor.
A jurisprudência brasileira também enfatiza a importância da individualização do tratamento. Cada paciente é único, e as decisões médicas devem ser personalizadas de acordo com suas necessidades específicas. Portanto, a prescrição de próteses e órteses deve ser respeitada, independentemente de constarem ou não no rol da ANS.
O Papel do Médico na Prescrição de Próteses e Órteses
Um ponto fundamental na questão da obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer próteses e órteses é a prescrição médica. A determinação da necessidade de um dispositivo e sua adequação ao tratamento são de responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Os planos de saúde não podem interferir nas decisões médicas, sob pena de violarem os direitos do beneficiário.
Portanto, a orientação para os pacientes é buscar uma avaliação e uma prescrição médica adequada, e, se o profissional de saúde considerar que a utilização de próteses ou órteses é necessária para o tratamento, os planos de saúde têm a obrigação de cumprir com essa prescrição.
Conclusão
O direito do consumidor e a legislação brasileira são claros quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer próteses e órteses em procedimentos cirúrgicos quando prescritas por um médico. A ausência desses dispositivos no rol da ANS não desobriga as operadoras de fornecê-los, desde que sejam necessários ao tratamento adequado do paciente. A jurisprudência brasileira tem consistentemente apoiado os beneficiários de planos de saúde em casos desse tipo, reforçando a importância da individualização do tratamento e do respeito às decisões médicas.
Em caso de negativa por parte do plano de saúde em fornecer próteses ou órteses, procure a assistência de um advogado especializado em direito médico para buscar orientações específicas do seu caso.